به طور کلی آمینوگلیکوزیدها توسط سه گروه آنزیمی غیرفعال می گردند:
استیل ترنسفرازها ( ACC) که با بهره گرفتن از استیل-کوآ باعث تغییرگروه های آمینی خاص در آمینوگلیکوزیدها می شنود.
آدنیل ترانسفرازها که با بهره گرفتن از ATP ،گروه های هیدروکسیل ANTخاصی را آدنیله می کنند.
فسفو ترانسفرازها که با بهره گرفتن از ATP،گروه های هیدروکسیل ویژه ای را فسفریله می کنند.
محل هایی که غالبا تحت تاثیر این آنزیم ها قرار گرفته و دستخوش تغییر و تحول شده ،در میان گروه هایی آمینی ،شامل ۳و۲و۶ودر میان گروه های هیدروکسیل ،شامل ۴و۳و۲هستند.
در درمان عفونت های حاد انتروکوکی مثل باکتریمی، اندوکاردیت، مننژیت درمان به صورت ترکیب یک آمینوگلیکوزیدو یک آنتی بیوتیک موثر بر دیواره سلولی صورت می گیرد.
۲-۶-۱-۱۰-پ-اهمیت مقاومت آمینوگلیکوزیدی
یک سری از آنزیم ها (آنزیم های تغییر دهنده آمینوگلیکوزیدها و یا موثر بر عوامل تاثیر گذار بر دیواره سلولی) از اثر سینرژیسم آمینوگلیکوزیدها وآنتی بیوتیک های مهارکننده دیواره سلولی ممانعت به عمل می آورد. این آنزیم ها عبارتند از آمینوگلیکوزیل فسفوترانسفراز(APHs)، آمینوگلیکوزیل استیل ترانسفراز(AACs) و آمینوگلیکوزیل نوکلئوتیدیل ترانسفرازها (ANTs) در صورت حضور این آنزیم ها MIC آمینوگلیکوزیدها به بالاتراز µg/ml 2000 افزایش پیدا می کند(چو و همکاران،۲۰۰۰). این شاخص ها ی مقاومت اغلب قسمتی از پلاسمیدهای متحرک یا ترانسپوزون های کونژوگه هستند ودر سال های اخیر در میان سویه های متعددی از انتروکوک ها پراکنده شده اند(کرلیر وکوروالین^[۱۰۳]،۱۹۹۰).
در این روش درمانی، آنتی بیوتیک های ضد دیواره سلولی با سست نمودن دیواره منجر به افزایش نفوذ آمینوگلیکوزیدها به داخل سلول می شوند که به این ترتیب غلظت داخل سلولی این دسته از آنتی بیوتیک ها بالاتر خواهد رفت و در زمان کوتاه تر، اثر بخشی بهتری خواهند داشت( جاسپن و همکاران، ۲۰۱۰).
هنگامی که مقاومت های HLAR در بین گونه های انتروکوکی مشاهده می گردد،این روش درمانی نیز کارایی ندارد و هیچ رژیم درمانی معتبر ومطمئنی قابل توصیه نخواهد بود( درسل و همکاران^[۱۰۴]،۱۹۹۹). زمانی اهمیت این موضوع آشکارتر می گردد که بدانیم این رژیم های درمانی، علاوه بر درمان عفونت های انتروکوکی، به منظور درمان اندوکاردیت های ایجاد شده توسط استرپتوکوک های آلفاهمولتیک، استافیلوکوکوسیلوکوک ها و سایرباکتری ها هم استفاده می‏گردد( جاسپن و همکاران،۲۰۱۰). بر اساس گزارشات در دهه ۱۹۷۰مبنی بر جدا سازی انتروکوکوس فکالیس که دارای ویژگی HLAR بوده عفونت های ایجاد شده توسط این گونه از باکتری روز به روز در حال افزایش بوده است به طوری که در حال حاضر انتروکوکوس فکالیس با مقاومت HLAR گسترش جهانی یافته است( جاسپن و همکاران،۲۰۱۰) .
گسترش فراوانی HLR به آنتی بیوتیک ها واز جمله آمینوگلیکوزیدها در میان انتروکوک ها در مناطق مختلف دنیا، جامعه پزشکی را یک قدم به دوران پس از آنتی بیوتیک ها^[۱۰۵] نزدیک تر نموده است(جاسپن و همکاران،۲۰۱۰) . اما این نوع از مقاومت ها علاوه بر این که باعث حذف تنها راه درمانی قابل اطمینان می‏گردد، مشکلات دیگری رانیز با خود به همراه خواهد آورد که در ادامه بحث به بررسی آنها پرداخته می‏شود.
۲-۶-۱-۱۰-ت-HLAR و افزایش مرگ ومیر^[۱۰۶]
در بیماران مبتلا به باکتریمی که ناشی از فعالیت سویه های انتروکوکوس فکالیس با مقاومت بالا به آمینو- گلیکوزیدها می باشند،میزان مرگ ومیر بیشتراز مواردی است که توسط سویه های فکالیس حساس به جنتامایسین ایجاد می شود. این میزان مرگ ومیر، در مواردی که سویه های HLGR توأم با بتاهمولتیک نیز می باشند، افزایش می یابد و درمواردی این ضریب افزایش حتی تا ۵برابر هم گزارش شده است. علاوه بر انتروکوک ها استرپتوکوک های گروه G که بتاهمولتیک می باشند نیز، HLAR مشکلات فراوانی ایجاد می نماید. نتایج حاصل از آزمون های لقاح نشان می دهد که فراوانی ودرصد انتقال پلاسمیدهای حامل ژن های مقاومت به جنتامایسین توسط تیپهای بتاهمولیتیک بیشتر می باشد چرا که این پلاسمید ها قابل انتقال به صورت همزمان توسط پلاسمیدهای بتاهمولیزین در این سویه ها می باشند( درسل و همکاران،۱۹۹۹).
آمارها نشان می دهد که میزان سویه های HLGR بیش از HLSR^[107] است که به این ترتیب میزان مرگ- ومیر در سویه های HLGR نیز بیشتر از HLSR نخواهد بود. درصد بروز سویه های HLGR در گزارشی حدود ٪۷۰ودر مواردی ٩٠٪بوده است، اما درمیان HLSR ها تنها حدود٢٠٪است(پاپاراسکواس و همکاران^[۱۰۸]، ۲۰۰۰).
۲-۶-۲-مقاومت چنددارویی(^[۱۰۹]MDR)
مقاومت های آنتی بیوتیکی می توانند به دو صورت مستقل یا ترکیبی در یک گونه واحد وجود داشته باشند،به ویژه مقاومت به پنی سیلین که ناشی از افزایش سنتز PBP یا بتالاکتاماز است. با مقاومت گلیکوپپتیدها و مقاومت به انتروکوکوس فکالیس یافت می شوند. مسئله مقاومت چنددارویی انتروکوک ها، مقاومت به مواد ضدمیکروبی دیگری به همراه دارد که روز به روز در حال افزایش است و باعث ایجاد مقاو مت به ماکرولیدها از طریق ژن های tetM، tetL، tetK می شوند. مقاومت به تتراسایکلین ومقاومت به کلرامفنیکل از طریق ژن cat ایجاد می شود. به علاوه تعدادی از سویه های انتروکوکوس فکالیس مقاوم به جنتامایسین، به سیپرو- فلوکساسین نیز مقاومت نشان می دهند(موهاناک ریشنان و همکاران^[۱۱۰]،۲۰۰۴).
۲-۷-روش های شناسایی سویه های مقاوم به آنتی بیوتیک
۲-۷-۱-روش های مبتنی بر فنوتیپ
روش های سنجش حساسیت آنتی بیوتیکی را بر اساس روش کار مورد استفاده به دو گروه تقسیم بندی می‏شوند:
دیفیوژن یا انتشار که می توان به روش کربی بائر یا دیسک دیفیوژن اشاره کرد.
دیلوشن یا رقت که در این گروه حداقل غلظت ممانعت کننده از رشد (MIC) آنتی بیوتیک مورد بررسی قرار می گیرد که شامل دو روش تهیه رقت در محیط مایع و تهیه رقت در محیط آگار می‏باشد.
انتشار و رقت که روش E-test در این گروه قرار دارد و ترکیبی از این دو روش می باشد.
۲-۷-۱-۱-روش انتشار دیسک در آگار( دیسک دیفیوژن)
در این روش قرار دادن دیسک محتوی آنتی بیوتیک روی پلیت تلقیح شده منجر به رها شدن آنتی بیوتیک و ایجاد گرادیان غلظت در اطراف دیسک کاغذی می شود. در حقیقت شیب غلظتی از آنتی بیوتیک در ژل ایجاد می گردد به طوری که بیشترین شیب غلظت آنتی بیوتیک در نزدیکی دیسک ایجاد و با دور شدن از دیسک غلظت آنتی بیوتیک کاهش می یابد. گرمخانه گذاری پلیت باعث می شود شرایط فیزیکی لازم برای رشد ارگانیسم ایجاد می گردد. بدین ترتیب آنتی بیوتیک موجود در دیسک طبق قوانین انتشار از دیسک رها شده و به صورت شعاعی در ژل منتشر می گردد. به این ترتیب در جایی که مقدار آنتی بیوتیک کمتر از غلظت مهارکننده رشد باکتری باشد باکتری به خوبی رشد نموده و در اطراف دیسک هاله عدم رشد ایجاد می گردد. با اندازه گیری قطرهاله عدم رشد و مقایسه آن با منحنی استاندارد میزان حساسیت تعیین می گردد.

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

از مزایای روش انتشار دیسک در آگار می توان به موارد زیر اشاره کرد:
کم هزینه
سهولت و راحتی در انجام آن
به راحتی می تواند برای تعداد بالایی از نمونه های بالینی انجام شود
تعیین حساسیت همزمان چندین آنتی بیوتیک
از معایب این روش نحوه ی تفسیر آن می باشد. اندازه گیری میزان هاله ی عدم رشد پیچیده می باشد. در مواردی که ممکن است سویه دارای مقاومت ضعیفی باشد، آن را نیمه مقاوم و یا حتی نیمه حساس گزارش کنند. همچنین کیفیت دیسک های مصرفی از اهمیت ویژه ای برخوردار است زیرا در صورت عدم انتشار مناسب مواد ضد میکروبی نتایج به صورت مقاوم کاذب گزارش شود( مندوزا^[۱۱۱]، ۱۹۹۸).
۲-۷-۱-۲-روش تهیه رقت در محیط مایع( براث دیلوشن^[۱۱۲])
در روش تهیه سریال رقت در محیط مایع، ارگانیسم مورد نظر را با عامل ضد میکروبی در محیط مایع درگیر می نماید. در این روش هر یک از عوامل ضد میکروبی مورد استفاده را با تهیه شیب (طیف) گسترده ای از غلظت های آنتی بیوتیک که معمولا برحسب میکروگرم بر میلی لیتر در محیط مایع می باشد، درگیر می نماید. محدود غلظت آنتی بیوتیک مورد استفاده بر اساس غلظت غیر سمی ایجاد شده در بدن بیمار تعیین می گردد.
۲-۷-۱-۳- روش تهیه رقت در محیط آگار( آگار دیلوشن^[۱۱۳])
سنجش حساسیت میکروب ها به عوامل ضد میکروبی با بهره گرفتن از روش تهیه رقت در آگار، به این ترتیب انجام می شود که غلظت آنتی بیوتیک بر ارگانیسم در یک محیط مورد آزمایش قرار می گیرد. در این روش غلظت های مورد نظر آنتی بیوتیک در یک پلیت قرار داده می شود. پس از پایان گرمخانه گذاری، پلیت ها از نظر رشد باکتری مورد بررسی قرار گرفته و MIC یا حداقل غلظت ممانعت کننده از رشد تعیین می- گردد(مندوزا،۱۹۹۸).
۲-۷-۲- روش های مبتنی بر ژنوتیپ
در باکتری ها ژن هایی شناخته شده است که مکانیسم های مقاومت را رمز گذاری می نمایند، به علت آنکه ترادف قسمتی یا همه این ژن ها شناسایی شده است ،امکان طراحی روش های مولکولی با استفاده ازتکثیر و هیبریداسیون جهت شناسایی مقاومت نسبت به آنتی بیوتیک ها ایجاد شده است. توانایی تعیین حضور ژن های دخیل در ایجاد مقاومت این امکان را می دهد که به کمک آن روش های مبتنی بر فنوتیپ را تایید کرد. ضمن این که این روش دارای دقت بسیار بالایی است(ترور آنتونی جی و همکاران،۲۰۰۸) .با توجه به اهمیت تشخیص سریع و همزمان عامل بیماریزا و الگوی مقاومت آن، استفاده از روش های مولکولی درهنگام تشخیص جهت تعیین مقاومت باکتری بیماریزا، امری ضروری به نظر می رسد. یکی از مهمترین روشی که امروزه برای تعیین ژن های مقاومت دارویی استفاده می شود روش مولکولی PCR می باشد که بر پایه این روش ،شیوه های مختلفی نیز بنا شده است .
Touchdown PCR
Degenearte PCR
Heminested PCR
RT-PCR
ARMS-PCR
Nested-PCR
Hot-Start PCR
Alu-PCR
ELISA -PCR
Real-TimePCR
Triplex- PCR