عوامل استرس زای مرتبط با ESRD شامل عدم تعادل بیوشیمیایی، تغییرات فیزیولوژیکی، اختلالات عصبی و شناختی و اختلال در عملکرد جنسی همه میتواند نقش مهمی را در افسردگی ایفا کنند]۱۶۶[ .
در مطالعه حاضر نیز مقایسه شاخص افسردگی قبل و بعد از مداخله نشان داد نمرات بیماران بعد از مداخله به صورت معنا داری نسبت به میانگین نمره اخذ شده قبل از مداخله کاهش یافته است که نشان دهنده وضعیت بهتر بیماران از نظر افسردگی بعد از انجام مداخلات بازتوانی بود. این یافته بیانگر این است که بازتوانی میتواند در کاهش علائم روان شناختی بیماران همودیالیزی موثر باشد . از جمله مطالعاتی که به تاثیر مداخلات روان شناختی بر بهبودی شرایط بیماران پرداختهاند و نتایج آنها موافق با یافته های بدست آمده از این پژوهش است، مطالعه باینز^[۱۱۰] و همکاران (۲۰۰۴) می باشد که نشان داد روان درمانی فردی و گروهی هر دو بر کاهش میزان افسردگی بیماران همودیالیزی موثر است] ۱۶۷ [.
دورت^[۱۱۱] و همکاران (۲۰۰۹) در برزیل مطالعه ای با هدف تاثیر گروه درمانی شناختی –رفتاری بر افسردگی ۴۰ بیماران همودیالیزی انجام دادند نتایج نشان داد گروه درمانی باعث بهبود کیفیت زندگی بیماران افسرده ، بهبود خواب و افزایش کیفیت تعاملات اجتماعی آنها میشود و میانگین نمرات تست بک بعد از مداخله در مقایسه با قبل مداخله به طور معنا داری کاهش مییابدکه این یافته نیز با نتایج مطالعه حاضر مطابقت دارد ]۹۶[ .
در مطالعه افشار وهمکاران(۱۳۸۹) نمره افسردگی در ۱۲۰ بیمار تحت همودیالیز براساس پرسشنامه بک ۷/۲۶ گزارش شده است که با هیچ کدام از متغیرهای سن و جنس و طول مدت همودیالیز، وضعیت تاهل و وضعیت اشتغال ارتباط نداشته است]۶۵[ همچنین از جمله مطالعاتی که به تاثیر مداخلات روان شناختی بر بهبودی شرایط بیماران پرداخته اند و نتایج آنها موافق با یافته های ما بوده است شامل مطالعه احمدوند و همکاران ( ۱۳۹۱) بر روی ۳۶بیمار تحت همودیالیز در دو گروه آزمون و کنترل انجام شد که نمره افسردگی بیماران همودیالیزی بعد از انجام مداخله گروه درمانی شناختی – رفتاری از ۳۵به ۲۲ کاهش یافته است]۳۲[. در مطالعه لی^[۱۱۲] وهمکاران(۲۰۰۷)، که در آن با هدف تاثیر گروه درمانی بر میزان افسردگی ۴۸بیمار تحت همودیالیز به صورت مداخلات روانی ۲ساعت در هفته به مدت دو ماه انجام شد میزان افسردگی کاهش یافته است]۱۶۸[ . در مطالعه افکندی وهمکاران (۱۳۹۱) که بروی ۷۰ بیمار همودیالیزی الگوی مراقبتی توانبخشی روانی چند بعدی در مدت ۳ماه انجام شد نمره افسردگی از ۳۰به ۲۴ کاهش یافت]۱۶۹[ . در مطالعه آکمن و همکاران (۲۰۰۴) بررسی سطح افسردگی در ۸۸ بیمار (تحت پیوند کلیه و در لیست انتظار برای پیوند و بیمارانی که دچار پس زدن پیوند کلیه) انجام شد. آنها دریافتند که در بیماران با پیوند کلیه سطح افسردگی نسبت به سایر شرکت کنندگان کمتر بود]۱۶۴[ .

( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

در مطالعه دیکسون^[۱۱۳] و همکاران(۲۰۱۱) که با بهره گرفتن از مدل چند رشته ای^[۱۱۴] (MDC) بر روی ۸۲ بیمار همودیالیزی انجام شد نشان داد که باعث کاهش هزینه های درماتی و بستری شدن در بیمارستان میشود]۱۷۰[ . رحیمی و همکاران (۱۳۸۵) با مطالعه نیمه تجربی بر روی ۸۵ بیمار نارسایی مزمن کلیوی با بررسی تاثیر مدل مراقبت پی گیر بر میزان استرس ، اضطراب و افسردگی بیماران همودیالیزی دریافتند که افسردگی بیماران بعد از مداخله از ۱۴به۱۲ کاهش یافته است. ]۱۷۱ [در مطالعه بکی ^[۱۱۵] و همکاران(۲۰۱۱) جهت بررسی تاثیر بازتوانی قلبی بر روی علائم افسردگی در زنان انجام شد که ۲گروه از زنان دارای افسردگی را به عنوان گروه آزمون و شاهد انتخاب نمودند و برای گروه آزمون برنامه بازتوانی به مدت ۱۲هفته که شامل مداخلات انگیزشی و تغییرات رفتاری از طریق مدل ترانس تئوریکال انجام دادند و از آزمون CES-D^[116] در ابتدای برنامه ، بعد از اتمام مداخله و ۶ ماه بعد برای هردو گروه استفاده نمودند. نتایج نشان داد که نمره آزمون در ابتدای برنامه در گروه آزمون و گروه شاهد به ترتیب۳ /۱۷و۵/۱۶ بود که بعد از مداخله به ۱۱و۳/۱۴ و بعد از ۶ماه به ۱۳و ۲/۱۵ رسید که نشان داد برنامه بازتوانی قلبی تاثیر مناسبی در کاهش علائم افسردگی دارد]۱۷۲[ اما به نظر میرسد که بایستی حداقل هر ۶ماه یکبار دوره های بازتوانی قلبی اجرا گردد.
در مطالعه ای که توسط هملگران^[۱۱۷] وهمکاران (۲۰۰۷) جهت بررسی اثر بخشی مراقبتهای چند رشته ای و ارتباط آن با میزان بقا و بستری روی سلامت بیماران نارسایی مزمن کلیوی انجام شد از مجموع ۶۹۷۸ که سن ۶۶سال و بیشتر داشتند در فاصله سال ۲۰۰۱ تا۲۰۰۴ شناسایی شد ۱۸۷نفر جهت برنامه MDC انتخاب شدند و از مدل کاکس برای تعیین ارتباط بین MDC و خطر مرگ و بستری استفاده شد که کاهش ۵۰درصدی در میزان مرگ و بستری نسبت به گروه غیر MDC مشاهده شد]۱۷۳[ از سوی دیگر در مطالعه منون ^[۱۱۸] و همکاران(۲۰۰۹) جهت بررسی تاثیر مراقبتهای چند رشته ای در مدیریت کودکان نارسایی مزمن کلیه انجام دادند که تیم درمانی شامل پزشک ، پرستار ، متخصص تغذیه و مددکار اجتماعی و روان شناسی بود و در یک بررسی گذشته نگر از ۴۴بیمار که در مراحل ۲تا۴ بیماری CKD بودند(۲۰بیمار در درمانگاه نفرولوژی عمومی و ۲۴ بیمار از کلینک CRI^[119]) به مقایسه پارامترهای آزمایشگاهی ، میزان رشد و بررسی نوع دیالیز قبل از پیوند کلیه پرداختند که بیماران کلینیک دارای هموگلوبین بهتر ، هورمون پاراتیروئید کمتر و میزان فسفر و کلسیم بهتری بودند وبه اهداف درمانی بنیاد بین المللی کلیه دستیابی بهتری داشتند ]۱۷۴[ مطالعات فوق بر استفاده از تخصص های مختلف در مراقبت از بیماران نارسایی مزمن کلیه تاکید دارند.
در مطالعات متعدد ارتباطی بین بروز افسردگی و جنس بیماران گزارش نکرده اند ]۲۲و ۱۷۵و ۱۷۶و۱۶۴[که هم راستا با مطالعه حاضر است. همچنین در مطالعه ای که توسط لیه یا ^[۱۲۰]و همکاران (۲۰۰۴) انجام شد افسردگی ارتباطی با سن ، جنس نداشت و افراد متاهل افسردگی کمتری داشتند]۱۷۷[ .
بر اساس نتایج پژوهش حاضر، درصد قابل توجهی از بیماران همودیالیزی قبل از مداخله از افسردگی رنج میبردند همانطور که در نتایج مشاهده میشود، بین میانگین نمره افسردگی در بیماران همودیالیزی قبل و بعد از مداخله تفاوت معنی داری وجود دارد که میتواند به دلیل اجرای بازتوانی برای بیماران همودیالیزی باشد. به عبارت دیگر، می توان نتیجه گرفت با اجرای توانبخشی وضعیت روان شناختی بیماران بهبود مییابد و آموزش های گروه درمانی موثر بوده اند.
بیماران مورد مطالعه ما حداقل ۶ماه و حداکثر ۸سال سبک زندگی غیر فعال داشتند و به همین دلیل قادر به فعالیتهای عادی روزانه نبود بنابراین اتخاذ تصمیماتی جهت جبران قدرت جسمانی از دست رفته بیماران همودیالیزی با سابقه همودیالیز طولانی مدت و بهبود کیفیت زندگی آنها ضرورت دارد.
فعالیت ورزشی روزنه امیدی است که بیماران همودیالیزی را به زندگی قبل از بیماریشان نزدیک میکند یافته های این پژوهش بیانگر آن است که تمرینات هوازی و فیزیوتراپی در کنار درمان همودیالیز آثار مطلوبی بر کیفیت زندگی و قدرت عضلانی بیماران همودیالیزی دارد و از آنجا که تمرینات هوازی و آموزش ورزش برای این بیماران کم هزینه است اجرای آن در برنامه درمانی توصیه میشود.
همودیالیز در بیماران ESRD به عنوان یک درمان نگهدارنده است گرچه مطالعات نشان داده اند که بیماران مسن دچار ناتوانی عملکردی ، بستری شدن در بیمارستان، مرگ و میر می شوند در واقع شروع همودیالیز مرتبط با کاهش عملکرد است.
سالمندی سندرمی است که شامل سستی و اختلال شناختی و افسردگی است که بسیار شایع میباشد. گرچه با توانبخشی پزشکی وابستگی های عملکردی و ناتوانی های میتواند پیشگیری نمودند و کاهش دارد و تاخیر ایجاد کرد به خصوص زمانی که در مراحل اولیه است.
علم نفرولوژی معتقد است که فرصت های زیادی برای گنجاندن اصول توانبخشی در مدل فعلی همودیالیز وجود دارد هدف از توانبخشی سالمندان کمک به بیماران مسن جهت بدست آوردن مجدد سطح پایه از عملکرد پس از یک بیماری حاد، آسیب دیدگی و یا بستری شدن در بیمارستان است. برای بیماران کلیوی مسن بستری شدن در بیمارستان و یا ناتوانی در سازگاری ممکن است در اوایل شروع همودیالیز آغاز شود و یا در جریان مداخلات جراحی یا بستری شدن در بیمارستان نیز رخ دهد]۱۵۰[ .
در مجموع نتایج تحقیق حاکی از احتمال شیوع بالای افسردگی در بیماران تحت همو دیالیز است. این پدیده میتواند عواقبی مانند اختلال در درمان، عدم مصرف داروها و رعایت رژیم غذایی داشته باشد و کیفیت زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار دهد. لذا پیشنهاد میگردد وضعیت افسردگی به طور متناوب در بیماران توسط روان پزشک و روان شناس بررسی شده و بر مبنای نتایج اقدامات درمانی دارویی و غیر دارویی انجام گیرد. بنابراین آموزش و به کار گیری روش های کنترل تنش و افسردگی در برنامه درمانی بیماران میبایست مورد توجه قرار گیرد. با توجه به یافته های پژوهش حاضر اجرای الگوی گروه درمانی به همراه توان بخشی ، کاهش معناداری در افسردگی بیماران همودیالیزی داشته و با بهبود و ارتقای وضعیت روان شناختی این بیماران همراه بود لذا میتوان اذعان نمود که به کارگیری توان بخشی و گروه درمانی در برنامه درمانی و مراقبتی از بیماران همودیالیز موثر است.
با توجه به شیوع بالای اختلالات افسردگی در بیماران همودیالیزی و نتایج حاصل از این پژوهش که موید تاثیر گروه درمانی شناختی – رفتاری بر کاهش افسردگی این بیماران است، توصیه میشود که مداخلات روان شناختی از جمله انواع گروه درمانی جهت کاهش عوارض روانی بیماران همودیالیزی به کار گرفته شود و بر سایر مداخلات روان درمانی در این گروه از بیماران مطالعات بیشتری صورت گیرد.
با این حال پیشنهاد میگردد برای نتیجه گیری دقیق تر در این زمینه علاوه بر پرسش نامه از سایر ابزارهای روان شناختی مانند مصاحبه های روان پزشکی نیز استفاده گردد.
۵-۲٫نتیجه گیری:
اجرای بازتوانی با بهبود کیفیت زندگی، افزایش امید وکاهش افسردگی بیماران همودیالیزی همراه است، پیشنهاد میگردد برنامه های بازتوانی با مشارکت متخصصین رشته های مختلف پرستاری، فیزیوتراپی و روانشناسی بالینی در مراکز همودیالیز اجرا گردد. همچنین در پژوهشهای بعدی تاثیر برنامههای بازتوانی روی تعداد دفعات همودیالیز، شاخصهای خونی، سلامت روانی و رضایتمندی بیماران با حجم نمونه بیشتر و در مدت زمان طولانیتر مورد مطالعه قرارگیرد.
۵-۳٫کاربرد در پرستاری:

1. 1. بالین پرستاری: پرستاران به عنوان افرادی که نقش کلیدی در درمان بیماران و برنامه بازتوانی دارند میتوانند در انجام برنامه بازتوانی به صورت فعال ایفای نقش نمایند و همچنین با ارتباط بین رشتهای بیمارانی که از ضعف ، اشکال در حرکت ، خستگی ، کاهش دامنه حرکتی ، درد و اشکال در فعالیتهای جسمانی روزانه شاکی هستند را به فیزیوتراپ، و بیمارانی که دارای خلق افسرده میباشند به روانشناس بالینی ارجاع دهند. همچنین وضعیت بیمار را ارزیابی نمایند و با توجه به مشکلات و محدودیت های بیمار آموزش، درمان و مراقبتهای مورد نیاز را اجرا یا تسهیل نمایند.

۲- آموزش پرستاری: با توجه به موثر بودن برنامه بازتوانی بر روی متغیرهای مورد مطالعه، برنامه های بازتوانی با تاکید بر ارتباط چند رشته و با بهره گرفتن از تخصصهای مختلف در برنامه آموزشی و محتوی درسی دانشجویان گنجانده شود و یا در قالب برنامه های آموزش مداوم برای پرستاران شاغل در مراکز همودیالیز طراحی و اجرا شوند.
۳- پژوهش پرستاری: به عنوان راهنمایی برای مطالعات بعدی که در حجم بیشتر و در محیط های مختلف انجام شود همچنین نتایج تحقیق شواهدی را برای توجه بیشتر به مشکلات عدیده بیماران همودیالیزی نشان میدهد.
۵-۴٫پیشنهادات برای پژوهش های بعدی:
انجام مطالعات بیشتر با حجم بالا و مدت زمان طولانیتر توصیه میشود، همچنین پژوهش در راستای موارد زیر پیشنهاد میگردد:
۱- تاثیر بازتوانی روی شاخصهای خونی و قدرت عضلانی
۲- تاثیر بازتوانی روی اضطراب، خستگی حین همودیالیز و بعد از آن
۳- تاثیر بازتوانی روی مدت زمان بستری
۴- تاثیر بازتوانی روی تغییر رفتار و نگرش بیماران همودیالیزی
۵- تاثیر بازتوانی روی کاهش مرگ و میر بیماران همودیالیزی
۶- تاثیر بازتوانی روی تعداد دفعات همودیالیز
۷- تاثیر بازتوانی روی ارتباط بیمار با خانواده و جامعه
۸- تاثیر بازتوانی روی کیفیت زندگی خانواده بیمار
۱- زمان زاده و. تاثیر تمرینات بدنی بر کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی. مجله پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز-۱۳۸۷؛(۱) ۳: ۵-۵۱٫
۲-Brawnwald E.Harrison Principle of internal medicine.18^th ed.New York:McGrow Hill Company;2010,p.1561-1570.
۳-Denhaerynck K,Manhaeve D,Dobbels F,Garzoni D,Nolti CH,Geast S.prevalence and con sequenc e of nonadherence to hemodialysis regimes.Ame J Crit Care 2007;16(3):221-236.
۴-Abbasi M ,Mirzaie A,Mosavi Movahed S ,Sheoree A,Norozzadeh R.The effects of education methods on changes of body weight and some of serum indinces in hemodialysis patients referred to Qom Kamkar hospital in 2007.Qom Uni Med Sci J 2007;1(3):47-52.
۵-Barsoum RS.chronic kidney disease in the developing world.The New England Journal of medicine 2006;354:997-99.
۶-http://www.vision-fmc.com/I/pazienti-esrd.html 5/10/2013.
۷- Ghasemi M. Daily 30 to 40 people will be added to the renal patient.Available at:http://www.farsnews.com/newstext.Accessibility verified December22,2012.
۸- Ghasemi M. Dialysis patients died in the year 1500. Available at: http//hamshahrionline.ir/details/96121 /Health/diseases. Accessibility verified December22,2012.

۹-Ganji MR . Increase in kidney disease in iran.Available at:http://www.mehrnews.com/detail/news/.Accessibility verified June 7,2014.
۱۰-Rajlani H. Iran’s population growth rate of dialysis . Available at: http//www.asriran.com/fa/news/325132.Accessibility verified June 7,2014.