جراحی بازسازی بطن چپ به جراح این امکان را می‌دهد که بافت آسیب‌دیده و مرده را از بافت قلب جدا کرده و یا آنوریسم و بطن چپ را به حالت نرمال خود بازگرداند. هدف از این جراحی بهبود علائم نارسایی قلب، علائم آنژین و (در صورت امکان) بهبود قابلیت پمپاژ قلب است.
در این روش، جراح می‌تواند یک برش کوچک در بطن چپ ایجاد کند و بدین وسیله محل بافت آسیب دیده را شناسایی نماید. سپس به منظور جدا کردن بافت آسیب دیده از بافت سالم، چند ردیف دایره‌ای از بخیه‌ها را در مرز آن ایجاد می‌کند. در این مرحله، بخیه‌ها را با هم کشیده تا به طور دائم بافت آسیب دیده از بافت سالم جدا شود. در برخی موارد، قبل از کشیدن بخیه‌ها بخشی از ناحیه بافت آسیب دیده برداشته می‌شود. در موارد کمی، نیاز به برداشت حجم زیادی از بافت‌ آسیب‌دیده است که در این شرایط بکارگیری بخیه‌های استاندارد برای جدا کردن قسمت آسیب دیده مؤثر نخواهد بود. در این موارد می‌توان از یک پچ استفاده نمود. در انتهای فرایند، جراح قسمت خارجی بطن چپ را بخیه می‌زند و اثرگذاری پچ را با ردیف‌های دیگری از بخیه‌ تقویت می‌کند[۶۴].

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

تکنیک‌ها
برای ترمیم بافت آسیب دیده بطن چپ می‌توان از دو تکنیک جراحی استفاده کرد:
ترمیم خطی: آنوریسم به همراه لخته‌های درون حفره‌ای برداشته می‌شوند و مرز آن به وسیله‌ی نوار‌های تفلونی بخیه می‌شود.
اِندوآنوریسمورافی بطنی: جراح آنوریسم را به موازات سپتوم بین بطنی باز می‌کند و لخته‌ها را برداشته و یک پچ بیضی شکل را به مرز دهانه‌ی آنوریسم بخیه می‌زند. بافت اضافی آنوریسم برداشته شده و بافت باقیمانده بر روی پچ به هم دوخته می‌شود.
دسترسی به قلب در جراحی ترمیمی LVA
اغلب جراحی‌ها برای ترمیم LVA از طریق برشی در میانه‌ی استرنوم و با بهره گرفتن از دستگاه‌های قلبی-ریوی انجام می‌پذیرد. هر چند در برخی شرایط، جراحی می‌تواند از طریق یک توراکوتومی چپ (به خصوص در درمان آنوریسم‌های خلفی) صورت گیرد[۶۴].

۱-۶-۱۲-۵- ریسک فاکتورهای مرگ ومیر زودرس:

درتحقیقاتی که بین سال‌های ۱۹۷۲ تا ۱۹۸۷ بر روی ۳۴۳۹ بیمار انجام شد مرگ ومیر بیمارستانی۹/۹ % و در محدوده ی ۲ تا ۱۹ درصد بود.آخرین گزارش‌ها نشان می‌دهد که مرگ ومیر داخل بیمارستانی به ۳ تا ۷ درصد کاهش یافته است.شایعترین علت مرگ ومیر داخل بیمارستانی در این بیماران نارسایی قلبی بوده است که در ۶۴ درصد بیماران رخ داده است.از دیگر عوامل خطر مرگ ومیر زودرس عبارتند از:افزایش سن،عملکرد ضعیف بطن چپ،جنس زن،نارسایی میترال،آریتمی قلبی،جراحی اورژانس،برون ده قلبی کمتر از ۳۰ درصد،شاخص قلبی قبل از عمل کمتر از l/min/ml1/2 ،فشار متوسط شریان پولمونری بیشتر از mmhg 33،کراتینین سرم بیشتر از mg/dl 8/1 ، انفارکتوس میوکارد اخیرو عدم استفاده از شریان پستانی داخلی^[۵۸][۶۵].

۱-۶-۱۲-۶- ریسک فاکتورهای مرگ و میر دیر رس

رگ سازی ناکامل هنگام جراحی
نارسایی سیستولیک قطعه ی بازال بطن
بررسی نتایج داده‌ها از دو دهه ی گذشته نشان داده است که عملکرد بطن چپ در بیشتر بیماران تحت عمل جراحی آنوریسم بطن چپ بهبود پیدا کرده است.ترمیم آنوریسم به طور کلی باعث بهبود پر شدن دیاستولیک و سیستولیک بطن چپ و انقباض بطن چپ می‌شود[۶۵].

۱-۶-۱۲-۷- میزان بقا

زنده ماندن پس از عمل جراحی آنوریسم بطن چپ متغیر است.بقاء پنج ساله در تحقیقات اخیر بین ۵۸ تا ۸۰ درصد متغیربوده است ولی بقای ۱۰ ساله به طور کلی ۳۴ د رصد است[۶۵].

مروری بر مطالعات مشابه

در مطالعه ای که توسط Marc-Alexander Ohlow و همکارانش در سال ۲۰۱۴ در آلمان با عنوان مشخصات و پیش آگهی بیماران با آنوریسم بطن چپ و دیورتیکول انجام شد از ۲۶ بیمار با تشخیص آنوریسم مادرزادی بطن ۵/۶۱ درصد درگیری در ناحیه اپکس و حدود ۴/۱۵ درصد در قسمت قدامی طرفی و ۷/۷ درصد در قسمت لترال و یک مورد در قسمت سپتال داشتند . که از این بیماران ۱۵ درصد بیماران دچار تاکی آریتمی‌های تکرار شونده مقاوم بوده اند[۶۶] .
در مطالعه ای که توسط Abdusalam Y.Taha و همکارانش در سال ۲۰۱۴ در عراق در مورد مدیریت در آنوریسم بطن چپ از ۲۷ بیمار مبتلا به آنوریسم انجام شد نتایج زیر حاصل شد:متوسط سن بیماران ۶/۵۴ سال بود و تغییرات نوار قلب مانند ST elevation و موج Q در ۸ بیمار (۴۲٫۱%) وجود داشت . حساسیت و اختصاصیت نوار قلب در تشخیص آنوریسم به ترتیب ۳۸% و ۸۴% بوده است.۲۵ بیمارهم دارای EF کمتر از نرمال بودند[۶۷].
در مطالعه ای که توسط Masaru Ichida و همکارانش در سال ۲۰۱۴ در ژاپن در مورد علائم مهم آنوریسم بطن چپ در بیماران کاردیومیوپاتی‌هایپرتروفیک و نقش تشخیصی الکتروکاردیوگرافیک انجام شد نتایج زیر حاصل شد:از ۲۴۷ بیمار مبتلا به کاردیومیوپاتی‌هایپرتروفیک ۲۱ بیمار آنوریسم اپیکال بطن چپ داشتند و متوسط سن بیماران ۱۴±۶۰ بود که ۱۴ بیمار ST elevation در لید‌های V₃-V₅ داشتند و حساسیت و اختصاصیت ST elevation به ترتیب ۷/۶۶ درصد و ۷/۹۸ درصد بوده است[۶۸].
در مطالعه ای که توسط Noboru Fujino و همکارانش در سال ۲۰۱۴ در کشور ژاپن در مورد آنوریسم اپیکال بطن چپ و عملکرد نامناسب سیستولیک در کاردیومیوپاتی‌هایپرتروفیک انجام شد . از ۲۴۷ بیمار مبتلا به کاردیومیوپاتی‌هایپرتروفیک ۲۱ بیمار مبتلا به آنوریسم بطن چپ بودند. که از این ۲۱ بیمار ۲ بیمار دچار مرگ ناگهانی و ۳ بیمار دچار تاکی کاردی و فیبریلاسیون بطنی و ۵ بیمار دچار نارسایی شدید قلبی شدند[۶۹].
– در مطالعه ای که توسط Pennacchini و همکارانش در سال ۲۰۱۳ در ایتالیا با عنوان ویژگی‌های نوار قلب و سیر بالینی بیماران مبتلا کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک و آنوریسم اپیکال بطن چپ انجام شد از ۷۷۱ بیمار بیمار مبتلا به کاردیومیوپاتی ،۱۱ بیمار مبتلا به آنوریسم بطن چپ بودند که متوسط سنی بیماران ۱۸±۶۰ بود. در بیماران با آنوریسم بطن چپ دو بیمار (۲/۱۸ درصد)RBBB و دو بیمار (۲/۱۸ درصد) LBBB و ۵ بیمار (۳/۸۳ درصد) تاخیر در باز شدن اپکس داشتند. هم چنین این بیماران بلند شدگی قطعه ST، موج T معکوس و افزایش طول قطعه QRSداشتند و LBBB در این بیماران باعث کاهش پروگنوزمی شود[۷۰].
در مطالعه ای که توسط Vladimir Shipulin و همکارانش در سال ۲۰۱۳ در روسیه در مورد تشخیص و درمان جراحی آنوریسم بطن چپ با تاکی کاردی بطنی انجام شد از ۱۸۸ بیمار مورد مطالعه که تحت عمل جراحی قرار گرفتند مرگ ومیر حین عمل در این بیماران ۵ درصد و امید به زندگی یک ساله ۹۲ درصد بود[۷۱].
در مطالعه ای که توسط Hiroshi Furushima در سال ۲۰۱۲ درژاپن در مورد آیا همراهی پایداری بین بلند شدگی قطعه STو موج Q غیر طبیعی به عنوان یک ریسک فاکتور برای حمله الکتریکی در بیماران با داشتن دفیبریلاتور داخل بطنی و بیماری‌های ساختمانی قلب وجود دارد انجام شد از ۳۳ بیمار با بلند شدگی قطعه ST و موج Q ، ۱۷ بیمار آنوریسم بطن چپ داشتند و ۴ بیمار با درگیری عروق کرونر آنوریسم نداشتند در حالی که بلند شدگی قطعه ST در لیدهای تحتانی داشتند . و۴ بیمار بلند شدگی قطعه ST در لیدهای پره کوردیال و حرکت دیواره بطن چپ هیپوکینتیک بود [۷۲].
در مطالعه ای که توسط Abdolrazagh Kiani و همکارانش در سال ۲۰۱۱ در مورد رابطه بین آنوریسم عروق کرونر و پهن شدن قطعه QT در فاز حاد بیماری کاوازاکی برروی ۶۵ بیمار در کشور ایران انجام گرفت نتایج آن به شرح زیر است : حساسیت قطعه QT در بیماران با درگیری شدید عروق کرونر۱۰۰% و اختصاصیت ۴/۹۳% و ارزش مثبت کاذب ۵۰% وارزش منفی کاذب ۱۰۰% و دقت ۸/۹۳% گزارش کردند[۷۳].
در مطالعه ای که توسط Onur Sinan Deveci و همکارانش در سال ۲۰۱۰ در مورد ارزیابی رابطه بین آنوریسم دیواره دهلیز و آریتمی‌های بطنی ازراه مشخص کردن پهن شدن موج P و مدت زمان موج P بر روی۶۶ بیمار درشهر نیویورک انجام شد نتایج آن به شرح زیر است :گروه مطالعه شامل ۶۶ بیمار مبتلا به آنوریسم دیواره دهلیز و گروه کنترل ۶۲ بیمار سالم بودند. آریتمی‌های فوق بطنی در ۲۹ بیمار با آنوریسم دیواره دهلیز و ۵ بیمار گروه کنترل دیده شد .متوسط پهن شدگی موج P در بیماران با آنوریسم دیواره دهلیز بطورمعنی داری طولانی تر از گروه کنترل بود و متوسط مدت زمان موج P در گروه مطالعه بیش از گروه کنترل بود[۷۴].
در مطالعه ای که توسط Ohlow MA و همکارانش در سال ۲۰۰۹ در مورد شیوع الکتروکاردیوگرافی غیر طبیعی در بیماران آنوریسم مادرزادی بطن چپ یا دیورتیکولوم بر روی ۱۲۵ بیمار در کشور المان انجام گرفت نتایج آن به شرح زیر است:از ۱۲۵ بیمار ۵۴ بیمار نوار قلب نرمال و ۷۱ بیمار نوار قلب غیر نرمال داشتند . همچنین در این مطالعه شیوع نوار قلب غیر طبیعی رادر این بیماران بیشتر از ۸/۵۶% گزارش کرده و نوار قلب حساسیت و اختصاصیت کمی برای غربالگری دارد.[۷۵].
در مطالعه ای که توسط Anton P.M. Gorgesدر سال ۲۰۰۹ با عنوان آیا ECG در آنوریسم مادرزادی مادرزادی بطن چپ و دیورتیکول ارزشی دارد یا نه بر روی ۱۲۵ بیمار دچار آنوریسم مادرزادی بطن چپ و دیورتیکول انجام شد . متوسط سن بیماران ۶۶ سال بود . ۸/۵۶ درصد بیماران دچار تغییرات غیر طبیعی نوار قلب بودند به ویژه موج T معکوس بیش از ۲ میلی متر در ۲ لید ، موج Q غیر طبیعی، RBBB طولانی شدن فاصله PRو فیبریلاسیون دهلیزی [۷۶].
در مطالعه ای که توسط Xia S و همکارانش در سال ۲۰۰۹ در آمریکا بر روی ۶ بیمار انجام شد. ۵ بیمار دارای آنوریسم خلفی قاعده ای و یک بیمار دارای آنوریسم در قدامی طرفی است . ۲ بیمار Q غیر طبیعی داشتند و هیچ کدام از بیماران ST elevation در نوار قلب نداشتند و تمام بیماران دارای آریتمی‌های بطنی شدید بودند[۷۷].
در مطالعه ای که توسط Ohlow M.A و همکارانش در سال ۲۰۰۸ در مورد شیوع و نتایج آنوریسم مادرزادی بطن چپ و دیورتیکول در جمعیت بزرگسال از ۱۲۲۷۱ بیماری که تحت آنژیوگرافی قرار گرفتند نتایج زیر حاصل شد: شیوع آنوریسم مادرزادی و دیورتیکول ۹۴ بیمار(۷۶%) بود که از این تعداد ۴۲ بیمار (۳۴%) آنوریسم مادرزادی بطن چپ و ۵۲ بیمار(۴۲%) دیورتیکول داشتند . میزان مرگ ومیر آن ۶ درصد بدون ایست قلبی بوده است و بیماران دارای دیورتیکول به طور شایع تری دچار آمبولی شده اند . میزان سنکوپ در بین دو گروه یکسان بوده است و هیچ کدام از بیماران دچار پارگی قلب نشده اند[۷۸].
در مطالعه ای که توسط Borges Periraj و همکارانش در سال ۲۰۰۷ در مورد شیوع آنوریسم بطن چپ در میان بیماران مبتلا به شاگاس مزمن در دو منطقه در کشور برزیل بر روی ۲۶۱ بیمار انجام شد نتایج آن به شرح زیر است : از ۲۶۱ بیمار ۲۳ بیمار مبتلا به آنوریسم بطن چپ بودند.۱۷ بیمار در قسمت قدام، ۴ بیمار در دیواره ی خلفی و یک بیمار در دیواره ی تحتانی و یک بیمار در دیواره ی بین بطنی آنوریسم داشتند[۷۹].
در مطالعه ای که توسط ChattaV.R.Reddy و همکارانش در سال ۲۰۰۶ در مورد بررسی شکسته شدن قسمتی از QRS در لید‌های سمت چپ در نبود بلوک شاخه ای نشانه ای از آنوریسم بطن چپ بر روی ۱۱۰ بیمار در بیمارستان Methodist شهر نیویورک انجام شد نتایج آن به شرح زیراست :۵۵ بیمار دچارآنوریسم بطن چپ شکستگی قطعه QRS و ۵ بیمار هم شکستگی قطعه QRS و هم ST elevation در لیدهای V₁-V₃داشتند . حساسیت شکستگی قطعه QRS برای شناسایی آنوریسم بطن چپ ۵۰% و اختصاصیت آن ۹۴٫۶% و ارزش مثبت کاذب ۸۳٫۳% و ارزش منفی کاذب ۷۹٫۲% گزارش شد[۸۰].
در مطالعه ای که توسط John E. Madias و همکارانش در سال ۲۰۰۵ در مورد مطالعه ی تشخیص آنوریسم بطنی و دیگر اختلالات شدید بطن چپ به دنبال انفارکتوس میوکارد در حضور بلوک شاخه ای راست:ارتباط تشخیصی الکتروکاردیوگرام از طریق الکتروکاردیوگرافی ویا کنتراست ونتریکولوگرافی بر روی ۱۷۵ بیمار بلوک شاخه ای سمت راست که ازاین تعداد ۲۸ بیمار آنوریسم بطن چپ داشتند انجام شد که نتایج آن به شرح زیر است: از ۲۸ بیمار مبتلا به انوریسم بطن چپ ۲۱ بیمار STelevation بیش از ۱ میلی متر در لیدهای (V₁–_V3) داشتند و از ۲۸ بیمار ۲۱ بیمار موج Q درلیدهای (V₂_V₃) داشتند. حساسیت STelevation 75% و اختصاصیت آن ۹۳% گزارش کردند[۸۱].
در مطالعه ای که توسط smith SW در سال ۲۰۰۵ در کشور آمریکا در مورد نسبت موج T به قطعه QRS بهترین وسیله تشخیصی آنوریسم بطن از انفارکتوس میوکارد قدامی انجام شد . بهترین معیار تشخیصی نسبت مجموع موج T از مجموع موج QRS از V₁تا V4 است که در ۴ بیمار از ۵۹ بیمار وجود داشت[۸۲].
در مطالعه ای که توسط Perek B. وهمکارانش در سال ۲۰۰۴ در لهستان در مورد پروفایل بالینی ونتیجه ی درمان جراحی آنوریسم کاذب بطن چپ ناشی از انفارکتوس مزمن قبلی بر روی ۸ بیمار انجام شد نتایج زیر حاصل شد:متوسط سن بیماران ۹/۵۵ سال بود که ۵۰ درصد بیماران دچار CHF، ۲ بیمار دارای آنژین صدری ناپایدار ،۶ بیمار نوار قلب غیر طبیعی مانند انفارکتوس میوکارد و ST elevation مداوم ، در عکس قفسه ی سینه ی ۵ بیمار کاردیومگالی و ۲بیمار ادم ریه داشتند[۸۳].
در مطالعه ای که توسط Madias JE و همکارانش در سال ۲۰۰۱ درمورد تشخیص آنوریسم بطن ناشی از انفارکتوس میوکارد در حضور LBBB در آمریکا انجام شد از ۴۱۹۶ بیمار مبتلا به انفارکتوس میوکارد ۱۲۸ بیمار مبتلا به LBBB بودند. واز این تعداد ۲۷ بیمار دچار آنوریسم بطن بودند پنج بیمار از ۲۷ بیمار دارای ST elevation در لیدهای پره کوردیال سمت چپ بودند . حساسیت و اختصاصیت نوار قلب در تشخیص آنوریسم قلب به ترتیب ۵/۱۸ و ۱۰۰ درصد بوده است[۸۴].
در مطالعه ای که توسط دکتر محمد یوسف اعرابی مقدم و همکارانش درسال ۱۳۸۳ مورد بررسی فراوانی درگیری قلب در ۶۱ بیمار مبتلا به بیماری کاوازاکی بین آذر ماه۱۳۷۴ لغایت اردیبهشت ماه ۱۳۸۲ انجام شد به شرح زیر است: تغییرات قطعهST و موج T در الکتروکاردیوگرافی ۵ بیمار،بزرگی قلب در رادیوگرافی قفسه سینه ۵بیمار ، آنوریسم عروق کرونر در اکوکاردیوگرافی ۸ بیمار دیده شد[۸۵].
در مطالعه ای که توسط دکتر باقر نیک یار در سال ۱۳۸۰ در مورد بروز عوارض قلبی عروقی بیماری کاوازاکی بر روی ۵۴ بیمار بین سالهای ۷۴ تا۷۶ انجام گرفت که نتایج ان به شرح زیر است : بزرگی قلب در CXR 4 بیمار،تغییرات قطعه Tو ST در ۴ بیمار، نارسایی دریچه میترال در ۳ بیمار، بد کنشی بطن چپ در ۴ مورد ،افیوژن پریکارد در ۴ مورد و گشادی عروق کرونر در ۵ مورد دیده شد[۸۶].

فصل دوم: مواد و روش‌ها

فصل دوم
مواد و روش‌ها

۲-۱- بیان مسئله و اهمیت آن

آنوریسم بطن چپ از نظر بالینی بصورت قطعه ی نازک و گسسته ی دیواره بطن چپ که هم در طول سیستول و هم در طول دیاستول برآمده است و پایه عریضی دارد تعریف میشود.بیش از۹۵% آنوریسم حقیقی بطن چپ ناشی از بیماری‌های عروقی و انفارکتوس میوکارد است و به ندرت ناشی از میوکاردیت (شاگاس و بیماری کاوازاکی) ، بیماریهای مادرزادی ، تروما و یا ایدیوپاتیک می‌باشد.شیوع آنوریسم بطن چپ در حدود ۵% است که به علت پیشرفت امکانات و بهبود رویکرد بالینی به بیمارانانفارکتوس میوکارد مثل استفاده از داروهای ترومبولیتیک و رواسکولاریزاسیون رو به کاهش است [۸۷].این بیماری در اپکس و دیواره قدامی ۴ برابر شایع تر از دیواره تحتانی یا تحتانی خلفی است و حدود ۴/۳ این بیماران درگیری سه رگ قلب را دارند. دیواره آنوریسم حقیقی بطن چپ شامل بافت فیبروتیک ، اسکاردار و عضله نکروز شده است که ناشی از بهبود ترانس مورال انفارکتوس میوکارد است. آن قسمت از دیواره بطن که دچار نکروز شده باعث آکینزی (بدون حرکت) یا دیس کینزی(حرکت پارادوکسیکال) می‌شود [۶۲]که این بافت فیبروتیک بسیار مستعد آریتمی‌های بطنی ، نارسایی احتقانی قلبو یا آمبولی شریانی است.مطالعات متعدد ST elevation وموج Rبرجسته را در لید aVR وشکستگی قطعه QRS در لیدهای سمت چپ را به عنوان نشانه ای از آنوریسم بطن چپ نشان داده است[۸۶].
در مطالعه ای که در سال ۲۰۰۵ انجام گرفت از ۲۸ بیمار مبتلا به انوریسم بطن چپ ۲۱ بیمار ST elevation و موج Q در لیدهای v₁-v₃ داشتند و حساسیت ST elevation 75% و اختصاصیت آن ۹۳% وحساسیت و اختصاصیت موج R درلیدهایv₁-v₃75% گزارش کرده اند[۸۱].امروز درمان بیماران انفارکتوس میوکارد با قبل تفاوت‌های زیادی کرده است و به نظر می‌رسد میزان آنوریسم بطن چپ به دنبال انفارکتوس میوکارد کاهش یافته است لذا در این پژوهش در نظر داریم بررسی تغییرات الکتروکاردیوگرام را در بیماران انوریسم بطن چپ ناشی ازانفارکتوس میوکارد بررسی کنیم تا به عنوان مقدمه ای بر سایر مطالعات باشد.

۲-۲- عنوان طرح

بررسی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ ناشی از انفارکتوس میوکارد
Evaluation of electrocardiograph findings in patient with left ventricular aneurysm due to myocardial infarction

۲-۳- جامعه مورد بررسی

این مطالعه بر روی۶۰ بیمار مبتلا به آنوریسم بطن چپ ناشی از انفارکتوس میوکارد که طی ماه های بهمن ۱۳۹۱ تا اسفند ۱۳۹۲در بیمارستان افشار یزد که تحت آنژیوگرافی قرار گرفته بودند انجام شد.

۲-۴- حجم نمونه

حجم نمونه بر اساس مطالعات مشابه که در این زمینه وجود داشتو بعد از مشاوره با متخصص آمار تعداد ۶۰ بیمار در نظر گرفته شد.

۲-۵- نوع و روش مطالعه